Na een hersenletsel weer naar huis, en dan?
Jaarlijks verlaat een groot aantal mensen met hersenletsel het ziekenhuis. Velen zoeken jaren naar de juiste zorg. In 2008 startte MEE IJsseloevers in de regio Deventer een cliëntvolgsysteem. Doel van zo’n systeem is vroegtijdige onderkenning van klachten als gevolg van hersenletsel. Vilans onderzocht de eerste ervaringen van professionals en cliënten.
In de regio Deventer kunnen alle cliënten die met hersenletsel op de afdeling neurologie terecht komen meedoen met het cliëntvolgsysteem. Binnen twee weken na aanmelding neemt de cliëntvolger van MEE telefonisch contact op met de cliënt en maakt een afspraak (bij voorkeur) bij de cliënt thuis. Tijdens het huisbezoek bespreken de cliëntvolger en de cliënt hoe het gaat. MEE neemt standaard de signaleringslijst voor cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen van hersenletsel af. Bij voorkeur is de partner of een andere naaste bij het gesprek aanwezig. Huisbezoeken vinden plaats één maand na ontslag uit het ziekenhuis, na zes maanden, na 14 maanden en na 24 maanden. Daarna schrijft de cliëntvolger een verslag voor de huisarts.
De evaluatiepilot
In een kleine pilot onderzocht Vilans de ervaringen van professionals en cliënten met dit cliëntvolgsysteem. Vilans interviewde twee cliëntvolgers van MEE IJsseloevers, een maatschappelijk werker van het Deventer ziekenhuis, de vakgroepcoördinator van de poli neurologie, een senior verpleegkundige van de afdeling neurologie en de afdelingsmanager neurologie. Daarnaast interviewde Vilans negen mensen met NAH. Professionals spraken over knelpunten en verbeterpunten van het cliëntvolgsysteem in de dagelijkse praktijk. Cliënten vertelden over hun ervaringen met het volgen door MEE, de ontvangen zorg, tevredenheid over die ontvangen zorg en verbeterpunten.
Professionals
Uit de interviews met professionals kwamen twee belangrijke knelpunten naar voren:
- Het ziekenhuis wijst cliënten niet altijd op de mogelijkheid van ondersteuning door MEE.
- Het ziekenhuis wijst cliënten soms te vroeg op de mogelijkheden, cliënten zijn dan nog niet bewust van sommige klachten of problemen.
Deze knelpunten maken duidelijk dat een cliëntvolgsysteem pas goed werkt als er een convenant is tussen de aanmelders (het ziekenhuis) en MEE. In zo’n convenant leggen aanmelders zich vast en committeren zij zich aan de werkwijze van het systeem. Op die manier is commitment niet persoonsafhankelijk. Daarnaast moeten verantwoordelijken de werkwijze in het ziekenhuis aansturen. Zij moeten de werknemers erop aanspreken en het contact met MEE onderhouden
Cliënten
De meeste cliënten reageren positief op de vraag hoe zij het volgen door MEE ervaren. Hoewel voor een aantal verdere hulp op het moment van het eerste bezoek nog niet nodig was, vinden de meesten het volgen door MEE toch zinvol. Het is een geruststellende gedachte dat ze ergens terecht kunnen met vragen over zorg of ondersteuning, voor erkenning of wanneer ze hun verhaal kwijt willen. Bijna alle cliënten gingen direct akkoord met aanmelden bij MEE, zij het vaak onder het mom ´baat het niet, het schaadt ook niet´.
Ervaringen van MEE
In september 2009 heeft de afdeling neurologie van het Deventer ziekenhuis 38 cliënten bij MEE aangemeld voor het cliëntvolgsysteem. MEE bezocht 31 cliënten minimaal één keer, 15 cliënten twee keer, 8 cliënten 3 keer, en 1 cliënt al voor de vierde en laatste keer. De cliëntvolgers van MEE geven aan dat aanmelden vanuit het ziekenhuis steeds beter gaat, toch vallen er nog steeds mensen buiten de boot. Het streven is dat het ziekenhuis uiteindelijk alle mensen met een vermoeden op NAH aanmeldt, ook als er op het moment van ontslag nog geen klachten zijn. Daarnaast geven de cliëntvolgers aan dat het systeem in de loop van de tijd meer bekendheid krijgt in het netwerk. Ook via andere kanalen dan het ziekenhuis komen cliënten bij MEE terecht. Tot slot merken de cliëntvolgers dat de begeleiding door MEE in de eerste periode vooral rust brengt.
Conclusie en aanbevelingen
In november 2010 zijn ruim 80 mensen gevolgd. Een cliëntvolgsysteem zorgt voor rust in de eerste periode na ontslag uit het ziekenhuis. Problemen worden vroegtijdig onderkend. Dit voorkomt verdere problemen en onnodig shopgedrag en maakt waar nodig zorg en begeleiding mogelijk, zodat mensen thuis hun veranderde leven weer zo goed mogelijk kunnen oppakken. Om een goed cliëntsysteem op te zetten is in ieder geval nodig:
- Een goede cliëntvolger met voldoende kennis en ervaring in het werken met mensen met NAH, met goede kennis van de sociale kaart en van het netwerk.
- Een goede overdracht vanuit het ziekenhuis of een andere aanmeldende instelling. Een convenant tussen de aanmelders en MEE - met aanwijzing van eindverantwoordelijken en met duidelijke afspraken over werkwijzen - maakt dit mogelijk.
Adreslijst zorgaanbieders gezinsondersteuning in Nederland (pdf)
Kaart van Nederland met overzicht zorgaanbieders (jpg)
